免疫低下宿主肺炎

一、诊断依据

（一）发病特点：免疫低下宿主（ICH）按其起因分为先天性和获得性，按免疫机制分为特异性和非特异性，前者有区分为B细胞介导免疫损害和T细胞介导免疫损害，后者主要有中性粒细胞数量减少或功能异常、补体缺乏和物理屏障破坏（如体内留置导管、气管插管或切开等），而临床上通常按其病因粗略分为HIV或AIDS和非HIV-ICH，本节着重讨论非HIV-ICH的肺炎，（关于HIV或AIDS请参考传染病学教科书），

（二）临床表现：

1、起病隐匿，不易察觉，临床一经发现，病情急剧进展，呈暴发性经过，迅速发展至极期，甚至呼吸衰竭；

2、高热很常见，激素治疗亦难降温；

3、G-杆菌肺炎虽有高热，但少有寒战，而免疫健全者，此类肺炎寒战是颇为特征性的症状；

4、咳嗽咳痰相对少见，多干咳，胸痛亦不常见；

5、病变大多为双侧，体征和X线表现轻，实变征象少，肺不张是感染的一种早期或唯一征象；

6、同属细胞免疫损害，AIDS与非AIDS的卡氏肺囊虫肺炎（PCP）表现有很大差异，后者起病隐潜，治疗反应慢，菌量负荷低，导痰诊断容易，临床疗效与菌体消灭无关联，复发率高，应用SMZco治疗过敏反应率高，而喷他咪治疗毒副作用小；

7、真菌感染的炎性反应较细菌感染为弱，如侵袭性肺曲菌病肺部症状很轻，ICH并发肺结核与非ICH亦有显著不同，病灶播散广，在肺叶各段分布均匀，伴有纵隔或肺门淋巴结肿大，胸膜炎多发，易合并其他感染。

二、诊断该病时要注意的几个重要问题

1、早期发现和确诊直接影响预后，如肾移植受者的发热和肺浸润5天内发现并确诊者存活率为79%，5天后者仅为35%，加强临床观察，不放过任何细微症状和体征。

2、PaO2对移植受者肺部疾病的早期发现和诊断有一定邦助，约80%的细菌性肺炎和70%的肺栓塞者PaO2<8.6kPa，而病毒、肺孢子菌、真菌或诺卡菌肺炎，仅8%的患者PaO2低于此限，可为病因诊断提供一定参考。

3、X线检查虽不具诊断的特异性，但它为早期发现感染部位，了解病变范围和性质，缩小鉴别诊断的范围提供了有益的信息。

4、病原学诊断是最有价值的诊断，

（1）免疫学方法包括抗体和抗原检测，由于ICH患者因机体免疫抑制，産生抗体迟钝或缺如，故检测意义不大，抗原检测军团菌Ⅰ型尿抗原、肺炎链球菌尿抗原和CMV-PP65抗原检测都已实用化且不受宿主免疫状态影响，应积极推广；

（2）核酸检测方法简便，但易遭污染，假阳性多；

（3）常规微生物培养、分离、涂片镜检仍是病原学的最简便、最基本和常用技术，应认真做好；

（4）导痰技术适用于考虑其有呼吸道和肺部感染的无痰患者；

（5）血和胸液是最好的无污染标本，前者应常规进行，建议从两部位同时抽血，每处标本不少于10ml；后者要求在合并胸水时，必作诊断性穿刺；

（6）侵袭性诊断技术-----活检是最有价值的诊断技术，但要慎重进行，应参考宿主的基础疾病、全身状况、可治前景及有关社会经济条件综合考虑，对病史、体检和相关资料进行全面评估，区分以下几种情形：

1）已有资料确定为感染，考虑特殊病原体可能性大，且病情紧急需要特异性抗微生物治疗，则应首选胸腔镜下或剖胸肺活检；

2）病情紧急，但以细菌性感染最为可能，应首先留取常规标本血、痰等后，施实经验性抗菌治疗，再根据治疗反应决定是否釆用侵袭性技术；

3）病情不太紧急，临床考虑有特殊病原体感染，并需要与非感染性疾病相鉴别，可选择微创技术如纤支镜下经支气管肺活检，支气管肺泡灌洗，防污染样本毛刷釆样等。

4）如患者病情危重，已陷于或接近呼吸衰竭，则应优先考虑气管插管给予通气支持，同时也为经人工气道从下呼吸道取样提供了方便途径。

三、治疗方案

（一）抗微生物治疗：

1、经验性先发治疗：在实验室监测和临床观察基础上，对某些具有严重感染高危指征，而预计抗微生物药物干预可以取得最大益处的患者亚群进行治疗，予以经验性或先发性抗生素治疗，对于急性危重患者，可在留取各种微生物检验标本后尽快静脉给药；

2、针对性靶向治疗：当亚急性感染，病情允许时，可进行详细的病原学诊断后，选择相应的敏感抗微生物药物；

3、预防性治疗：对高危患者为预防常见和重要的微生物感染，提前应用安全性高的抗微生物药物以预防感染的发生。

（二）免疫重建：尽可能停用或减量使用免疫抑制药物,

G- CFF 或GM- CSF 可增加白细胞数和吞噬功能, 在白细胞减少患者有肯定应用指征, 而非白细胞减少者其应用价值尚难评价。先天性Ig 减少和重症患者补充IgG

（三）支持治疗：营养、心肺功能和心理支持都十分重要。在有指征者机械通气支持可为抗微生物治疗发挥作用赢得宝贵时间, 并有助于从下呼吸道采样进行病原学诊断。

或与抗生素联用具有肯定价值。关于改善细胞免疫功能的药物其临床意义不能肯定。